Ostatnie doniesienia medialne dotyczące nieprawidłowości w rozliczaniu świadczeń finansowanych przez Narodowy Fundusz Zdrowia wywołały szeroką dyskusję o odpowiedzialności lekarzy wykonujących zawód na podstawie kontraktów cywilnoprawnych. W przestrzeni publicznej często pojawiają się informacje o wielomilionowych kontraktach, rekordowych stawkach godzinowych czy wysokich kwotach faktur wystawianych przez specjalistów (tak na przykładu artykuł w serwisie Medonet „Kilkuminutowe zabiegi, milionowe rozliczenia„). Warto jednak oddzielić dwie kwestie, które w debacie publicznej są często ze sobą utożsamiane. Czym innym jest wysokość wynagrodzenia lekarza, a czym innym odpowiedzialność karna lekarzy za sposób rozliczania świadczeń finansowanych ze środków publicznych.

Wysokie wynagrodzenie nie jest przestępstwem

Lekarze świadczący usługi na podstawie kontraktów funkcjonują na rynku, na którym wynagrodzenie w dużej mierze kształtowane jest przez relację podaży i popytu. Niedobór specjalistów w wielu dziedzinach medycyny powoduje, że stawki kontraktowe mogą znacząco odbiegać od wynagrodzeń osiąganych przez osoby zatrudnione na podstawie umowy o pracę.

Sama wysokość wynagrodzenia – nawet jeśli budzi zainteresowanie opinii publicznej – nie stanowi podstawy odpowiedzialności karnej. Jeżeli świadczenia zostały rzeczywiście wykonane, dokumentacja odzwierciedla ich przebieg, a rozliczenia z NFZ są zgodne z obowiązującymi zasadami, brak jest podstaw do przypisywania lekarzowi popełnienia przestępstwa. Prawo karne nie penalizuje wysokich zarobków. Interweniuje dopiero wtedy, gdy istnieją podstawy do przyjęcia, że środki publiczne zostały uzyskane w wyniku świadomego naruszenia prawa. Odpowiedzialność karna lekarzy pojawiałaby się gdzie indziej.

Kiedy pojawia się ryzyko odpowiedzialności karnej?

Ryzyko odpowiedzialności karnej powstaje dopiero w sytuacji, gdy zachodzi podejrzenie, że sposób rozliczenia świadczeń nie odpowiada rzeczywistemu przebiegowi ich udzielania. Przedmiotem postępowań mogą być między innymi sytuacje, w których:

• wykazywano świadczenia, które w rzeczywistości nie zostały wykonane,
• rozliczano procedury o wyższej wycenie niż faktycznie wykonane,
• dokumentacja medyczna nie odpowiadała rzeczywistemu przebiegowi leczenia,
• informacje przekazywane do NFZ stanowiły podstawę uzyskania nienależnego finansowania.

Nie oznacza to jednak, że każda nieprawidłowość stwierdzona podczas kontroli automatycznie prowadzi do odpowiedzialności karnej lekarzy. Prawo karne pozostaje środkiem o charakterze wyjątkowym (ultima ratio), a przypisanie odpowiedzialności wymaga wykazania wszystkich znamion konkretnego czynu zabronionego.

Jakie przepisy mogą znaleźć zastosowanie?

Choć katalog przepisów, które potencjalnie mogą znaleźć zastosowanie w sprawach dotyczących rozliczeń z NFZ, jest znacznie szerszy, w praktyce najczęściej analizowane są dwa typy czynów zabronionych – oszustwo z art. 286 § 1 Kodeksu karnego oraz poświadczenie nieprawdy z art. 271 § 1 Kodeksu karnego.

Oszustwo (art. 286 § 1 k.k.)

W przypadku rozliczeń z NFZ zasadniczym pytaniem jest to, czy doszło do doprowadzenia Funduszu do niekorzystnego rozporządzenia mieniem poprzez wprowadzenie go w błąd co do rodzaju, zakresu lub sposobu wykonania świadczeń zdrowotnych.

Nie każde zakwestionowane rozliczenie oznacza jednak popełnienie oszustwa. Przestępstwo z art. 286 § 1 k.k. należy do przestępstw umyślnych, co oznacza, że organ ścigania musi wykazać nie tylko istnienie nieprawidłowości, ale również to, że sprawca działał z zamiarem osiągnięcia korzyści majątkowej i świadomie przekazał informacje niezgodne z rzeczywistością, aby doprowadzić do wypłaty środków publicznych.

W praktyce niejednokrotnie pojawia się problem ustalenia osoby odpowiedzialnej za sposób rozliczenia świadczenia. W wielu podmiotach leczniczych lekarz odpowiada za wykonanie świadczenia i prowadzenie dokumentacji medycznej, natomiast proces kodowania procedur, ich kwalifikowania do odpowiednich grup rozliczeniowych oraz raportowania do NFZ realizowany jest przez odrębne komórki administracyjne. Odpowiedzialność karna nie może zatem opierać się wyłącznie na fakcie wykonywania zawodu lekarza lub podpisania dokumentacji medycznej. Konieczne jest wykazanie rzeczywistego wpływu danej osoby na sposób rozliczenia świadczenia oraz jej świadomości co do nieprawidłowości.

Poświadczenie nieprawdy (art. 271 § 1 k.k.)

Drugim przepisem, który często pojawia się w tego rodzaju sprawach, jest art. 271 § 1 k.k., penalizujący poświadczenie nieprawdy w dokumencie przez osobę uprawnioną do jego wystawienia. W działalności leczniczej podstawowe znaczenie ma dokumentacja medyczna. To właśnie ona odzwierciedla przebieg procesu diagnostycznego i terapeutycznego oraz stanowi podstawę późniejszych rozliczeń z płatnikiem publicznym.

Nie każda nieścisłość lub błąd w dokumentacji oznacza jednak popełnienie przestępstwa. Dla przypisania odpowiedzialności konieczne jest wykazanie, że dokument zawierał informacje niezgodne z rzeczywistością w okolicznościach mających znaczenie prawne oraz że osoba sporządzająca dokument działała świadomie. Prawo karne nie może zastępować odpowiedzialności za pomyłki, niedbalstwo organizacyjne czy niejednolite standardy dokumentowania świadczeń.

Równie istotne pozostaje ustalenie, kto faktycznie odpowiadał za treść zakwestionowanego dokumentu. W praktyce dokumentacja medyczna tworzona jest często przez wiele osób, a poszczególne jej elementy sporządzają lekarze, pielęgniarki, ratownicy medyczni czy personel administracyjny. Sam fakt, że dana osoba miała kontakt z dokumentacją, nie oznacza jeszcze, że ponosi odpowiedzialność za całość jej treści.

Kluczowe znaczenie ma postępowanie dowodowe

Sprawy dotyczące rozliczeń z NFZ należą do złożonych postępowań z pogranicza prawa karnego, prawa medycznego i prawa administracyjnego. Ich ocena wymaga uwzględnienia nie tylko przepisów Kodeksu karnego, ale również zasad finansowania świadczeń opieki zdrowotnej, obowiązków wynikających z umów zawartych z NFZ oraz regulacji dotyczących prowadzenia dokumentacji medycznej.

Co istotne, ustalenia dokonane przez Narodowy Fundusz Zdrowia w toku kontroli nie przesądzają automatycznie o odpowiedzialności karnej. Kontrola NFZ ma na celu ocenę prawidłowości wykonywania umowy z Funduszem i może skutkować obowiązkiem zwrotu nienależnie uzyskanych środków lub nałożeniem kar umownych. Są to jednak konsekwencje o charakterze kontraktowym lub administracyjnym.

Postępowanie karne ma charakter autonomiczny. Organy ścigania oraz sąd karny nie są związane ustaleniami kontroli NFZ i każdorazowo muszą samodzielnie ocenić, czy zachowanie konkretnej osoby wyczerpało wszystkie znamiona czynu zabronionego. Nie wystarczy zatem wykazać, że doszło do nieprawidłowego rozliczenia świadczenia. Konieczne jest również ustalenie, kto odpowiadał za jego przygotowanie, jaki był zakres obowiązków tej osoby oraz czy działała z wymaganym przez ustawę zamiarem. Odpowiedzialność karna lekarzy nie jest tutaj z góry przesądzona.

Podział obowiązków ma szczególne znaczenie w dużych podmiotach leczniczych, gdzie proces udzielania świadczeń i ich późniejszego rozliczania jest rozdzielony pomiędzy lekarzy, personel medyczny, pracowników administracyjnych oraz osoby odpowiedzialne za sprawozdawczość do NFZ. Odpowiedzialność karna ma charakter indywidualny i nie może być oparta wyłącznie na pełnionej funkcji czy miejscu zatrudnienia.

Odpłatne „dyżury online” w kilku szpitalach jednocześnie – czy jest to dopuszczalne?

W ostatnim czasie wiele emocji budzi również kwestia pełnienia przez lekarzy tzw. „dyżurów online” lub dyżurów niestacjonarnych w kilku podmiotach leczniczych jednocześnie. Samo pozostawanie przez lekarza w gotowości do udzielania konsultacji telefonicznych lub do stawienia się w szpitalu po wezwaniu nie jest instytucją zakazaną przez obowiązujące przepisy i w określonych zakresach świadczeń od lat stanowi element organizacji pracy wielu podmiotów leczniczych. Nie oznacza to jednak, że jednoczesne pobieranie wynagrodzenia za pozostawanie w gotowości dla kilku szpitali jest prawnie obojętne. Kluczowe znaczenie ma bowiem rzeczywisty zakres zobowiązań lekarza oraz warunki wynikające z umów zawartych przez poszczególne podmioty z Narodowym Funduszem Zdrowia.

Jeżeli każdy ze szpitali oczekuje od tego samego lekarza zapewnienia całodobowej dostępności i możliwości niezwłocznego podjęcia czynności medycznych, powstaje pytanie, czy lekarz był obiektywnie zdolny do równoczesnego wykonania wszystkich przyjętych zobowiązań. Odpowiedzialność karna lekarzy nie wynika bowiem z samego faktu zawarcia kilku umów, lecz może pojawić się wówczas, gdy już w chwili ich zawierania lub wykonywania było oczywiste, że obowiązki te wzajemnie się wykluczają.

Z perspektywy prawa karnego istotne znaczenie będzie miało to, czy równoczesne pełnienie kilku dyżurów pozostawało bez wpływu na informacje przekazywane do NFZ. Jeżeli podmiot leczniczy deklarował zapewnienie określonego zabezpieczenia kadrowego, a faktycznie lekarz był w tym samym czasie zobowiązany do świadczenia analogicznej gotowości na rzecz kilku innych szpitali, organy ścigania mogą badać, czy deklarowana dostępność specjalisty odpowiadała rzeczywistości. W zależności od okoliczności faktycznych taka sytuacja może stać się jednym z elementów oceny ewentualnej odpowiedzialności z art. 286 § 1 k.k. lub art. 271 § 1 k.k., jednak sama w sobie nie przesądza jeszcze o popełnieniu przestępstwa.

Nie można również tracić z pola widzenia, że przedmiotem oceny będzie nie tylko zachowanie lekarza, ale również sposób organizacji udzielania świadczeń przez sam podmiot leczniczy. To szpital odpowiada wobec NFZ za zapewnienie kadry spełniającej wymagania określone w umowie i przepisach regulujących udzielanie świadczeń finansowanych ze środków publicznych. W praktyce ewentualna odpowiedzialność może więc dotyczyć zarówno osób wykonujących zawód medyczny, jak i osób zarządzających podmiotem leczniczym lub odpowiedzialnych za organizację zabezpieczenia kadrowego.

Z prawnego punktu widzenia zasadnicze znaczenie ma zatem nie liczba zawartych kontraktów, lecz odpowiedź na pytanie, czy lekarz był rzeczywiście w stanie zapewnić gotowość w zakresie, za który pobierał wynagrodzenie, a także czy informacje stanowiące podstawę finansowania świadczeń przez NFZ odzwierciedlały rzeczywisty sposób organizacji opieki zdrowotnej. Dopiero pozytywna odpowiedź na te pytania może otwierać drogę do rozważań nad odpowiedzialnością karną lekarzy.

Podsumowanie

Rosnąca liczba kontroli oraz postępowań dotyczących rozliczeń z NFZ pokazuje, że sposób wydatkowania środków publicznych będzie podlegał coraz bardziej szczegółowej weryfikacji. Nie oznacza to jednak, że każda nieprawidłowość wykazana w ramach kontroli NFZ prowadzi do odpowiedzialności karnej lekarza. Ocena taka wymaga każdorazowo szczegółowej analizy okoliczności konkretnej sprawy, zakresu obowiązków poszczególnych osób oraz wykazania wszystkich znamion czynu zabronionego. Dopiero wtedy możliwe jest rozstrzygnięcie, czy mamy do czynienia z błędem organizacyjnym lub nieprawidłowością o charakterze kontraktowym, czy też z zachowaniem wyczerpującym znamiona przestępstwa.

W dyskusji publicznej warto zachować ostrożność. Odpowiedzialność karna nie może być utożsamiana ani z wysokim wynagrodzeniem lekarza, ani z samym zakwestionowaniem rozliczeń przez NFZ. Przypisanie odpowiedzialności karnej zawsze wymaga wykazania konkretnego, zawinionego zachowania określonej osoby, a nie jedynie stwierdzenia, że w procesie rozliczeń doszło do nieprawidłowości.